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部門介紹
宣城市基本醫(yī)療保險(xiǎn)按病種付費(fèi)實(shí)施方案 （征求意見稿）
來源：未知作者：admin發(fā)表時(shí)間：2017-10-17 11:06瀏覽次數(shù)：3608
 
        各縣、市、區(qū)人力資源和社會保障局、財(cái)政局、衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會、物價(jià)局，各協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
根據(jù)《安徽省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革試點(diǎn)方案》（皖政〔2015〕16號）、《安徽省人民政府關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見》（皖政〔2015〕16號）、《安徽省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)一保障待遇工作方案》（皖醫(yī)改辦〔2017〕1號）、省財(cái)政廳、省人社廳等四部門《關(guān)于加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管并做好控費(fèi)考核評價(jià)工作的通知》（財(cái)社〔2017〕355號）的有關(guān)要求，建立激勵(lì)與懲戒并重的有效約束機(jī)制，探索建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金對協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合理補(bǔ)償機(jī)制，切實(shí)減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，加快推進(jìn)以按病種付費(fèi)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革，結(jié)合我市實(shí)際制定本方案。
        第一條  實(shí)施范圍：全市三級、二級、一級協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
        第二條  病種范圍及定額費(fèi)用的核定（見附表1）。各縣（市、區(qū)）可根據(jù)當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)基金收支情況自行制定當(dāng)?shù)貐f(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)個(gè)別病種定額費(fèi)用，并報(bào)市人力資源和社會保障局備案。
        第三條  醫(yī)?；饘?shí)行定額支付。實(shí)行定額支付的病種費(fèi)用納入對協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總額預(yù)付范圍。結(jié)算病例實(shí)際發(fā)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用超出病種定額標(biāo)準(zhǔn)的，超出部分由協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)；低于病種定額標(biāo)準(zhǔn)的，按定額標(biāo)準(zhǔn)支付。
        第四條  對于沒有走完臨床路徑且其實(shí)際住院費(fèi)用少于該病種定額費(fèi)用的1/2的病例，按普通住院結(jié)算。
        第五條  對當(dāng)次住院醫(yī)療費(fèi)用超過定額2倍以上（不含2倍整）的“特殊病例”，其超過定額2倍以上部分的費(fèi)用，醫(yī)?；鹂砂?0%追補(bǔ)給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但追補(bǔ)的“特殊病例”須控制在該醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度內(nèi)收治的按病種付費(fèi)病例總數(shù)的5%以內(nèi)。
        第六條  患者辦理入院手續(xù)時(shí)先按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定預(yù)交部分住院費(fèi)用，出院時(shí)根據(jù)實(shí)際住院費(fèi)用按規(guī)定的支付比例進(jìn)行即時(shí)結(jié)算，多退少補(bǔ)。
        第七條  職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人自付比例為:在職參保人員在三級醫(yī)院個(gè)人自付20%，二級醫(yī)院個(gè)人自付15%，一級醫(yī)院個(gè)人自付10%，退休人員分別少自付2%。其中，慢性腎衰血液透析個(gè)人少自付5%。
        第八條  城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人自付比例為:在三級醫(yī)院個(gè)人自付40%，二級醫(yī)院個(gè)人自付30%，一級醫(yī)院個(gè)人自付20%。其中，慢性腎衰血液透析個(gè)人少自付5%。
        第九條  患者在一次住院過程中同時(shí)實(shí)施并完成三個(gè)及以下定額付費(fèi)病種診療的，醫(yī)?；鹬Ц栋凑召M(fèi)用較高病種的定額標(biāo)準(zhǔn)加上其余病種的50%定額標(biāo)準(zhǔn)給予支付。
        第十條  按照即時(shí)結(jié)報(bào)管理流程，先由協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者墊付醫(yī)保補(bǔ)償款，再由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期審核后支付給協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
        第十一條  按病種住院不設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)、分段比例個(gè)人自付及基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄中規(guī)定的個(gè)人先自付費(fèi)用。
        第十二條  確?；颊邔Π床》N付費(fèi)的知情權(quán)。協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將本院實(shí)行按病種結(jié)算的疾病名稱、收費(fèi)及定額標(biāo)準(zhǔn)等進(jìn)行公示，并做好宣傳解釋工作。
        第十三條  參保人因患按病種付費(fèi)病種住院治療時(shí)，協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)規(guī)范醫(yī)療診療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保治療效果。協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格審查與確認(rèn)患者參保身份及病種是否符合按病種付費(fèi)范圍，對不符合按病種付費(fèi)患者要做好政策解答工作；對經(jīng)過確診符合病種結(jié)算的住院患者，要及時(shí)與患者簽訂《基本醫(yī)療保險(xiǎn)按病種付費(fèi)告知書》（附件2）?！痘踞t(yī)療保險(xiǎn)按病種付費(fèi)告知書》由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一印制。
        第十四條  對在診療過程中出現(xiàn)的特殊情況，確需退出按病種付費(fèi)的病例，須由院醫(yī)保辦組織院內(nèi)專家組審核后，報(bào)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，并需及時(shí)告知患者，且做好政策解答工作。退出按病種付費(fèi)的病例須控制在該醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度內(nèi)收治的按病種付費(fèi)病例總數(shù)的8%以內(nèi)。
        第十五條  凡是發(fā)生下列情況之一，醫(yī)?；鹑~拒付醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付的報(bào)銷款。情節(jié)嚴(yán)重的，取消協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。
        1.協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)因?qū)嵭邪床》N收費(fèi)而推諉患者；
        2.以年齡、健康狀況、合并癥、并發(fā)癥等為由，對符合按病種付費(fèi)的患者不執(zhí)行按病種付費(fèi)結(jié)算政策；
        3.無故縮短患者住院時(shí)間、減少病種臨床路徑或規(guī)范化診療方案規(guī)定的診療項(xiàng)目與服務(wù)內(nèi)容，損害患者利益；
        4.串換診斷或分解住院、分解醫(yī)藥費(fèi)用等方式，套取和騙取醫(yī)?；?，損害病人利益；
        5.將定額范圍內(nèi)的醫(yī)藥費(fèi)用通過門診取藥、門診檢查、外購處方、院外檢查等方式轉(zhuǎn)嫁給患者，增加患者負(fù)擔(dān)；
        6.拒收、推諉重癥病人或?qū)⒅匕Y患者分解出院、提前出院，損害病人利益或增加醫(yī)保基金支出。
        第十六條  同一患者在15天內(nèi)，以同一診斷再次住院，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)定，屬未執(zhí)行完臨床路徑，未達(dá)到臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)而出院者，其再次住院的費(fèi)用由首次接診住        院的醫(yī)院全部承擔(dān)。
        第十七條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)本年度內(nèi)符合按病種付費(fèi)的患者全年外轉(zhuǎn)病人不得超過年度內(nèi)收治的按病種付費(fèi)病例總數(shù)的15%，超出病例的按病種定額費(fèi)用全額扣除。
        第十八條  本方案自2018年1月1日起實(shí)施，由市人力資源和社會保障局負(fù)責(zé)解釋。
 
        附件1：基本醫(yī)療保險(xiǎn)按病種付費(fèi)定額標(biāo)準(zhǔn)一覽表
        附件2：基本醫(yī)療保險(xiǎn)按病種付費(fèi)告知書
 
        宣城市人力資源和社會保障局       宣城市財(cái)政局
 
        宣城市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會       宣城市物價(jià)局
 
2017年9月20日

           附件1：宣城定額付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)一覽表

附件2：基本醫(yī)療保險(xiǎn)按病種付費(fèi)告知書

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