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基本信息
患者女性，65歲。因“突發(fā)頭暈頭痛1日，加重伴嘔吐2小時”入院?；颊呒覍俅龌颊?日前無明顯誘因下出現(xiàn)頭暈頭痛不適，未予重視；2小時前患者頭暈頭痛加劇并伴有惡心嘔吐，撥打120送至我院急診。急查頭顱CT：蛛網(wǎng)膜下腔出血。CTA提示：右側(cè)后交通動脈瘤。急診擬“1、右側(cè)后交通動脈瘤破裂伴蛛網(wǎng)膜下隙出血；2、高血壓3級”收住入院。
既往病史：高血壓病史十余年，無規(guī)律口服苯磺酸氨氯地平，血壓控制不詳，入室血壓188/92mmHg。
入院查體：神志嗜睡，精神萎靡，GCS評分：13分（E3V4M6），Hunt-Hess評分：3級。雙側(cè)瞳孔等大等圓直徑約3mm，直接、間接對光反射遲鈍，頸亢，四肢肌力V級，肌張力正常，病理征陰性，腦膜刺激征陽性。
術(shù)前影像
急診頭顱CT：蛛網(wǎng)膜下腔出血。
急診頭顱CTA：右側(cè)頸內(nèi)動脈后交通段相對寬頸動脈瘤。
腦血管造影
入院后完善術(shù)前常規(guī)檢查，急診全麻下行腦血管造影術(shù)。證實為右側(cè)頸內(nèi)動脈后交通段動脈瘤，后交通動脈起始段與動脈瘤關(guān)系密切，大小約7.3mm*6.4mm，瘤頸寬4.3mm，為相對寬頸動脈瘤。雙側(cè)原始大腦后動脈。
治療策略
該動脈瘤為破裂動脈瘤，破裂口位于動脈瘤頂端，再次破裂出血風(fēng)險極大，建議患者急診手術(shù)治療，提供開顱夾閉術(shù)及血管內(nèi)介入兩種治療方案供家屬選擇。家屬選擇介入治療方案，首選單純彈簧圈栓塞，可以明顯減少手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，對于破裂動脈瘤是最佳選擇。
此患者雙側(cè)胚胎大腦后動脈，由于后交通動脈起到重要的代償作用，栓塞過程中不能對后交通有影響。而動脈瘤從后交通上發(fā)出，介入栓塞過程中彈簧圈可能會突出動脈瘤掉入后交通動脈中造成缺血風(fēng)險。
如果使用支架輔助治療，支架的擺放位置極為困難；
如果單純的放在頸內(nèi)動脈中，支架無法有效的覆蓋瘤頸口；
如果從后交通動脈釋放至頸內(nèi)動脈，血管成角十分大，任何支架都無法有效打開；
如果從對側(cè)入路經(jīng)前交通翻山釋放支架，手術(shù)難度較大同時術(shù)中風(fēng)險較大。
多方面考慮決定單純彈簧圈栓塞治療。
因手術(shù)難度大，所以彈簧圈的選擇尤為重要。此病例中彈簧圈的性能需要更能順應(yīng)動脈瘤的形態(tài)，堵住動脈瘤頂端的破裂口。其次需要填塞體積和填塞密度大的彈簧圈，可以做到致密栓塞降低復(fù)發(fā)率，對于患者來說填塞體積更大的彈簧圈可以減少治療費用。最后需要在瘤頸口使用更精細(xì)的收尾彈簧圈進(jìn)行收尾填塞，這樣可以減少血流對動脈瘤的沖擊降低復(fù)發(fā)率。綜合考慮決定使用強生Galaxy水解脫彈簧圈和G3 Mini精細(xì)收尾彈簧圈。在治療同時術(shù)中備選支架導(dǎo)管輔助及替羅非班行術(shù)中緊急抗血小板治療。
術(shù)中擬用器械
6F 股動脈鞘
0.014" Synchro 2微導(dǎo)絲
0.017" Echelon-10微導(dǎo)管
Prowler Select Plus 支架微導(dǎo)管
6F 導(dǎo)引導(dǎo)管
Galaxy系列彈簧圈
Galaxy G3 Mini 精細(xì)收尾彈簧圈
手術(shù)過程
1、建立通路：6F 導(dǎo)引導(dǎo)管超選至右側(cè)頸內(nèi)動脈海綿竇段垂直段。
2、選擇工作角度：根據(jù)3D重建選擇工作角度，充分展開動脈瘤與載瘤動脈，并兼顧遠(yuǎn)端血管。
3、輸送支架微導(dǎo)管：微導(dǎo)絲導(dǎo)引Prowler Select Plus支架微導(dǎo)管送入大腦中動脈備用。
4、彈簧圈微導(dǎo)管超選：根據(jù)3D影像，塑形彈簧圈微導(dǎo)管，路圖指導(dǎo)下，Synchro 2微導(dǎo)絲引導(dǎo)Echelon-10微導(dǎo)管置入動脈瘤內(nèi)。
5、填塞動脈瘤：首枚圈選擇6mm*20cm Galaxy 3D彈簧圈穩(wěn)定成籃，彈簧圈于動脈瘤內(nèi)分布均勻，微導(dǎo)管頭端穩(wěn)定，后交通動脈瘤顯影良好。繼續(xù)填入5mm*10cm 、4mm*12cm 、3mm*6cm Galaxy彈簧圈，收尾圈選擇一枚1mm*1cm Galaxy G3 Mini彈簧圈，術(shù)中造影判斷動脈瘤栓塞滿意，右側(cè)后交通動脈始終保留完好。
6、回收支架微導(dǎo)管及彈簧圈微導(dǎo)管：經(jīng)造影證實動脈瘤大部栓塞，瘤體不顯影，確認(rèn)彈簧圈解脫后，撤出栓塞微導(dǎo)管，回收Prowler Select Plus微導(dǎo)管，工作位及正側(cè)位造影后結(jié)束手術(shù)。
術(shù)后造影：動脈瘤不顯影，頸內(nèi)動脈及后交通動脈顯影良好。術(shù)畢，血管封堵器封堵股動脈穿刺點，穿刺點局部加壓包扎，患者帶管送ICU病房進(jìn)一步治療。術(shù)后觀察患者雙下肢末梢血運，行解痙、預(yù)防癲癇、補液對癥治療。
術(shù)后6天頭顱CT復(fù)查影像：
該病人術(shù)后給予間斷腰椎穿刺7次，至血性腦脊液顏色淡黃，持續(xù)行解痙、擴(kuò)容、預(yù)防癲癇等治療，術(shù)后10日患者頭痛及頸項部酸痛基本緩解，下床行走無不適。術(shù)后14日辦理出院，囑出院后繼續(xù)口服降血壓、抗癲癇及解痙藥物，一個月后門診復(fù)診，三月后腦血管造影復(fù)查。
手術(shù)體會
動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后早期進(jìn)行血管內(nèi)治療對于患者預(yù)后是有益的，栓塞術(shù)后可早期行抗血管痙攣治療。介入術(shù)后早期行腰椎穿刺術(shù)或腰椎穿刺置管，早期釋放蛛網(wǎng)膜下腔出血進(jìn)行腦脊液置換有助于減輕血管痙攣，改善腦循環(huán)。
水解脫彈簧圈解脫方式穩(wěn)定、可靠、不踢管，隨機轉(zhuǎn)點和順應(yīng)性貼合瘤壁，可達(dá)到更好的填塞效果。精細(xì)收尾圈柔順性好，推送性能優(yōu)越，適合破裂動脈瘤的栓塞，其中1mm*1cm微型圈更適合收尾使用。
對于本例原始大腦后動脈患者，后交通及大腦后屬于必須保留的血管，而相對寬頸的破裂動脈瘤如果選擇適當(dāng)?shù)膹椈扇M(jìn)行裸栓治療對患者是極其有益的，大大降低術(shù)后抗血小板治療帶來的出血風(fēng)險以及長期的缺血風(fēng)險，必要時可以選擇雙微導(dǎo)管技術(shù)以及微導(dǎo)管、微導(dǎo)絲血管保護(hù)技術(shù)。
劉俊
外科學(xué)碩士，神經(jīng)外科副主任醫(yī)師，皖南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科副主任，皖南醫(yī)學(xué)院碩士研究生導(dǎo)師，醫(yī)院高級卒中中心醫(yī)療主任。
安徽省科技廳評審專家，安徽省國資委評標(biāo)評審專家?guī)鞂＜?，安徽省醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)修復(fù)專業(yè)委員會委員，安徽省老年醫(yī)學(xué)會心身醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會委員。
第三屆安徽省神經(jīng)外科優(yōu)秀青年醫(yī)師稱號獲得者，入選院登峰計劃第一層次骨干人才，獲得院科技進(jìn)步獎二等獎（獨立）。發(fā)表學(xué)術(shù)論文10余篇(單篇最高影響因子17分），擁有實用新型發(fā)明專利2項。主持安徽省衛(wèi)健委重點科研項目1項，主持皖南醫(yī)學(xué)院校級重點科研項目1項，參與省級科研項目1項。研究方向：腦血管病及腦膠質(zhì)瘤的臨床和基礎(chǔ)研究。
專業(yè)擅長：顱內(nèi)動脈瘤、煙霧病、頸動脈狹窄和閉塞的血管內(nèi)介入和顯微外科治療，神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤及顱神經(jīng)疾病的診治。
陳偉
皖南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，神經(jīng)外科，主治醫(yī)師。
2017皖南醫(yī)學(xué)院碩士研究生畢業(yè)。
擅長：顱腦損傷、高血壓腦出血及腦血管病的診斷和顯微、微創(chuàng)手術(shù)治療。
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