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醫(yī)保服務
醫(yī)保政策應知應會
來源：出入院管理科作者：出入院管理科發(fā)表時間：2017-10-17 10:58瀏覽次數(shù)：8218
醫(yī)保政策應知應會
一、醫(yī)保的概念
醫(yī)保指社會醫(yī)療保險。社會醫(yī)療保險是國家和社會根據(jù)一定的法律法規(guī)，為向保障范圍內的勞動者提供患病時基本醫(yī)療需求保障而建立的社會保險制度。
基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶構成。職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入個人賬戶；用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費分為兩部分，一部分劃入個人賬戶，一部分用于建立統(tǒng)籌基金。 
二、醫(yī)保種類
城鎮(zhèn)職工醫(yī)保    城鄉(xiāng)居民醫(yī)保     新型農村合作醫(yī)療
異地結算醫(yī)保    離休干部醫(yī)保
共同組成了基本醫(yī)療保險的整體框架，由于所針對的人群不同，使用的政策不同，參保方式不同，繳費金額不同，待遇支付政策會有所區(qū)別。
1、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保
蕪湖市職工     宣城市職工     蕪湖縣職工   
繁昌縣職工     無為縣職工     南陵縣職工
2、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保
鏡湖區(qū)居民     弋江區(qū)居民    鳩江區(qū)居民
三山區(qū)居民     經濟開發(fā)區(qū)居民
3、新型農村合作醫(yī)療
目前我院與17個縣簽訂新農合醫(yī)療服務協(xié)議，實行住院費用網上即時結報。（分別是：蕪湖縣、南陵縣、繁昌縣、無為縣、當涂縣、和縣、含山縣、涇縣、宣州區(qū)、廣德縣、旌德縣、郎溪縣、寧國、績溪縣、太湖縣、望江縣和青陽縣）
4、異地結算醫(yī)保
省內異地醫(yī)保（合肥市、馬鞍山、黃山市、安慶市、池州市、銅陵市、宣州區(qū)）
跨省異地醫(yī)保（目前已完成測試，年內將開通跨省異地結算業(yè)務）
5、離休干部醫(yī)保
目前我院醫(yī)療服務的對象如下：
蕪湖市離休干部      宣城市離休干部
本院離休干部       協(xié)議單位離休干部
 
三、醫(yī)保政策
1、三項目錄
藥品目錄:《職工基本醫(yī)療保險藥品目錄》、《居民醫(yī)療保險藥品目錄》、《新農合藥品目錄》
診療目錄
醫(yī)療服務設施目錄
2、合理用藥
《藥品目錄》分甲類、乙類和自費藥品
1、甲類、乙類藥品費用，按規(guī)定分別由醫(yī)保基金和參保個人按比例支付。
2、《藥品目錄》中標明限定使用范圍和適應癥的藥品，超出適用范圍使用的，基金不予支付
如：復方α-酮酸—限慢性腎功能衰竭
      胸腺肽α1—限重癥乙肝患者的住院治療
      環(huán)孢素—限器官移植、再生障礙性貧血
      阿托伐他汀—限二線用藥
3、需嚴格掌握用藥量，醫(yī)保管理實施細則規(guī)定，急性病門診用藥量3-5天量，慢性病用藥常規(guī)1個月用藥量；特殊情況，用藥量超過1個月需患者本人提交書面說明至醫(yī)?？苽浒?。
3、起付標準
起付線
各地醫(yī)保統(tǒng)籌基金“起付線”按醫(yī)療機構的不同等級確定。

4、蕪湖市職工醫(yī)保門診慢性病病種
1.慢性腎功能不全尿毒癥期；2.組織器官移植術后抗排異治療第一年；器官移植術后抗排異治療第二年；器官移植術后抗排異治療第三年；器官移植術后抗排異治療四年以上；3惡性腫瘤門診放、化療；惡性腫瘤放化療后的延續(xù)治療；4.慢性再生障礙性貧血；5.系統(tǒng)性紅斑狼瘡；6.慢性活動性肝炎；7.肝硬化失代償；8.冠心病支架置入術后的維持治療；冠心??；9.慢性胰腺炎；10.慢性腎功能不全（氮質血癥期）；11.類風濕疾??；12.腦血管意外恢復期；13.慢性肺源性心臟?。?4.慢性心功能不全；15.心律失常；16.帕金森病（帕金森綜合征）；17.高血壓（Ⅱ期、Ⅲ期）；18.糖尿?。?9.結核?。ɑ顒悠冢?；20.精神??；21.前列腺增生癥；22.麻風??；23.慢性盆腔炎；24.慢性前列腺炎；25.慢性萎縮性胃炎；26.腸粘連；27.血友??；29.肝豆狀核變性；30.重癥肌無力
5、宣城職工醫(yī)保門診慢性病病種
1. Ⅱ期以上高血壓（含Ⅱ 期）；2.心臟病、心功能不全；3.飲食控制無效的糖尿?。?.失代償期肝硬化；5.腦出血、腦梗塞恢復期；6.慢性腎功能衰竭需透析治療；7.惡性腫瘤門診放化療；8.慢性肝炎（甲、乙、丙）；9.慢性支氣管炎、肺氣腫、支氣管哮喘；10.活動性結核??；11.類風濕關節(jié)炎；12.系統(tǒng)性紅斑狼瘡；13.慢性再生障礙性貧血；14.甲狀腺功能亢進（減退）；15.人體器官移植術后（維持治療）；16.精神??；17.癲癇；18.慢性萎縮性胃炎；19.前列腺增生；20.視網膜黃斑變性；21.帕金森綜合癥；22.腎功能不全；23.克隆氏?。?4.腦癱；25.強直性脊柱炎；26.慢性脊髓炎；27.重癥肌無力；28.血友病；29.多囊卵巢綜合癥；30.慢性結腸炎；31.肌萎縮側索硬化癥；32.慢性胰腺炎；33.慢性腎臟病.
四、基本醫(yī)療保險定點醫(yī)師
醫(yī)保定點醫(yī)師是指經市勞動保障行政部門登記確認，在本人所屬的定點醫(yī)療機構內為醫(yī)療、工傷、生育保險參保人員和離休干部提供醫(yī)療服務的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。 
1、醫(yī)保定點醫(yī)師應具備的條件
（一）具有良好的職業(yè)道德； 
（二）熟悉醫(yī)療、工傷、生育保險政策；
（三）取得執(zhí)業(yè)注冊醫(yī)師資格。
2、定點醫(yī)師登記所需的材料
定點醫(yī)師登記確認表（須經本人填寫）一式兩份； 
執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊證書及復印件；
個人身份證復印件
3、定點醫(yī)師施診時，不得有下列行為
不核實患者身份；
編造醫(yī)療文書或醫(yī)學證明；
采取弄虛作假或其他手段騙取醫(yī)療保險基金的； 
不按診療規(guī)范進行檢查和治療； 
不按患者病情合理用藥，使用貴重藥品；
拒絕收治屬本醫(yī)療機構收治范圍病人的；
 定點醫(yī)師違反以上規(guī)定，將由市勞動保障部門根據(jù)情節(jié)輕重作出通報批評、暫停登記、取消登記等相應處理。取消登記的定點醫(yī)師一年內不得重新登記。
五、醫(yī)保結算方式
醫(yī)保種類 結算方式
蕪湖市職工醫(yī)保 按病種分值結算
蕪湖市居民醫(yī)保
宣城市職工醫(yī)保
無為縣職工醫(yī)保		 差額撥付結算
新型農村合作醫(yī)療 差額撥付結算
按病種付費結算
蕪湖縣、繁昌縣、
南陵縣職工醫(yī)保		 定額付費結算
 
n 新農合健康脫貧的政策
“三保障一兜底一補充”（簡稱：3.5.1 ）：提高基本醫(yī)療、大病保險、醫(yī)療救助保障待遇水平，設定政府兜底保障線，實行慢性病門診補充保障。貧困人口在縣域內、市級、省級醫(yī)療機構就診的，個人年度自付封頂額分別為3000元、5000元、10000元。個人自付限額按照貧困人口就診最高級別醫(yī)療機構確定。
n “180”補充醫(yī)保”（簡稱：180）：實行貧困人口慢性病門診補充醫(yī)療保障，貧困慢性病患者1個年度內門診醫(yī)藥費用，經“三保障一兜底”補償后，剩余合規(guī)醫(yī)療費用由補充醫(yī)保再報銷80%。
 
 

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