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國衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2023〕10號
各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生健康委：
為深入推進(jìn)健康中國建設(shè)，進(jìn)一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，全面提升醫(yī)療質(zhì)量安全水平，國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥局聯(lián)合印發(fā)了《全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動計劃（2023-2025年）》，其中提出開展“手術(shù)質(zhì)量安全提升行動”。按照工作安排，我委組織制定了《手術(shù)質(zhì)量安全提升行動方案（2023-2025年）》，現(xiàn)印發(fā)給你們。請認(rèn)真組織實施。
國家衛(wèi)生健康委辦公廳
2023年8月22日
手術(shù)質(zhì)量安全提升行動方案
（2023-2025年）
為深入推進(jìn)健康中國建設(shè)，進(jìn)一步提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)管理能力，保障患者手術(shù)質(zhì)量安全，按照《全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動計劃（2023-2025年）》安排，制定本方案。
一、行動目標(biāo)
利用3年時間，進(jìn)一步完善手術(shù)質(zhì)量安全管理體系，形成科學(xué)規(guī)范、責(zé)權(quán)清晰、運行順暢的管理機(jī)制。到2025年末，住院患者圍手術(shù)期死亡、手術(shù)并發(fā)癥、麻醉并發(fā)癥等負(fù)性事件發(fā)生率進(jìn)一步下降，非計劃重返手術(shù)室再手術(shù)率不高于1.8‰，住院患者手術(shù)后獲得性指標(biāo)發(fā)生率不高于7.5‰，手術(shù)麻醉期間低體溫發(fā)生率、I類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率進(jìn)一步降低，日間手術(shù)占擇期手術(shù)的比例進(jìn)一步提高，四級手術(shù)術(shù)前多學(xué)科討論制度得到全面落實。
二、行動范圍
全國二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
三、行動內(nèi)容
（一）以科學(xué)評估為抓手，加強術(shù)前風(fēng)險管理。
1.加強手術(shù)風(fēng)險評估。醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級管理辦法》對手術(shù)的定義和管理要求，參考行業(yè)基礎(chǔ)情況，以既往數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，對本機(jī)構(gòu)開展的手術(shù)進(jìn)行科學(xué)評估，根據(jù)評估情況制定本機(jī)構(gòu)手術(shù)分級管理目錄，并按要求動態(tài)調(diào)整，保障手術(shù)分級管理的科學(xué)性。
2.加強手術(shù)人員能力評估。醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用手術(shù)質(zhì)量安全數(shù)據(jù)對手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)理人員等手術(shù)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)能力進(jìn)行科學(xué)客觀評估，根據(jù)評估情況和醫(yī)務(wù)人員接受培訓(xùn)情況進(jìn)行手術(shù)相關(guān)授權(quán)管理。其中，三、四級手術(shù)要對醫(yī)師進(jìn)行逐項授權(quán)，手術(shù)授權(quán)原則上不得與術(shù)者職稱、職務(wù)掛鉤。
3.加強患者風(fēng)險評估。醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步完善患者術(shù)前評估管理制度和流程，規(guī)范實施患者術(shù)前評估，包括但不限于患者一般情況、疾病嚴(yán)重程度、重要臟器功能狀況、用藥情況、凝血功能、心理和營養(yǎng)狀態(tài)等。探索建立結(jié)構(gòu)化的患者術(shù)前評估表，防止漏評、錯評，并在手術(shù)前對已完成的評估項目進(jìn)行核定和分析，對其中發(fā)生變化的項目及時復(fù)評。
4.科學(xué)制定手術(shù)方案。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要根據(jù)手術(shù)風(fēng)險、患者評估情況和患者意愿科學(xué)制定手術(shù)方案，明確手術(shù)指征、禁忌癥、手術(shù)方式、預(yù)期效果、手術(shù)風(fēng)險及處置預(yù)案，根據(jù)手術(shù)方案遴選確定術(shù)者。患者手術(shù)涉及多學(xué)科或存在可能影響手術(shù)的合并癥的，應(yīng)當(dāng)邀請相關(guān)科室參與術(shù)前討論，或事先完成相關(guān)學(xué)科會診，其中每例四級手術(shù)均應(yīng)當(dāng)完成術(shù)前多學(xué)科討論。
5.規(guī)范做好術(shù)前準(zhǔn)備。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強患者術(shù)前管理，充分告知并指導(dǎo)患者遵守術(shù)前注意事項，規(guī)范完成手術(shù)部位標(biāo)記、禁食禁飲、藥物使用等要求，采取措施降低手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)。對存在糖尿病、高血壓、凝血功能障礙等情況的患者，嚴(yán)格核實術(shù)前藥物應(yīng)用情況，防止出現(xiàn)意外。屬于急診手術(shù)的，應(yīng)當(dāng)有規(guī)范、簡便的術(shù)前準(zhǔn)備清單、流程，避免遺漏必要的術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)容。
（二）以強化核查為基礎(chǔ)，嚴(yán)格術(shù)中風(fēng)險管理。
6.強化手術(shù)設(shè)備設(shè)施核查。在手術(shù)開始前，對手術(shù)使用的設(shè)備、設(shè)施、耗材等進(jìn)行安全核查，確保相關(guān)設(shè)備設(shè)施可用，耗材準(zhǔn)備到位，性能符合要求。特別是對污染性手術(shù)，要在合理安排手術(shù)室和手術(shù)時間的基礎(chǔ)上，做好防護(hù)設(shè)備設(shè)施的準(zhǔn)備，防止交叉感染。
7.強化手術(shù)人員及環(huán)節(jié)核查。避免出現(xiàn)計劃手術(shù)醫(yī)師與實際手術(shù)醫(yī)師不一致的情況，保障手術(shù)過程中主要術(shù)者（含第一助手）和麻醉醫(yī)師全程在場。嚴(yán)格落實手術(shù)安全核查制度，按照《手術(shù)安全核查表》在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，由麻醉醫(yī)師牽頭，以口述核對方式逐項核對相關(guān)內(nèi)容，嚴(yán)防手術(shù)部位錯誤、手術(shù)用物遺落、植入物位置不當(dāng)、手術(shù)步驟遺漏等問題。
8.強化患者與手術(shù)過程核查。手術(shù)過程中，嚴(yán)密監(jiān)測患者血壓、心率、體溫、血氧飽和度等生命體征，密切關(guān)注患者的意識狀態(tài)、肌肉緊張程度、失血量、出入量等情況，及時發(fā)現(xiàn)苗頭性問題并予以干預(yù)。加強全麻患者術(shù)中體溫管理，積極采取術(shù)中主動保溫措施，防止患者失溫。同時，嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)室無菌技術(shù)、各項操作流程及技術(shù)規(guī)范，規(guī)范使用抗菌藥物、止血藥物和耗材。
（三）以精細(xì)管理為保障，強化術(shù)后風(fēng)險管理。
9.做好術(shù)后轉(zhuǎn)運銜接。醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步規(guī)范手術(shù)患者轉(zhuǎn)運和交接工作，制定交接清單。嚴(yán)禁將三、四級手術(shù)和全麻手術(shù)術(shù)后患者交由第三方人員獨自轉(zhuǎn)運。四級手術(shù)患者在術(shù)后首次轉(zhuǎn)運過程中應(yīng)當(dāng)由參與手術(shù)的醫(yī)師全程陪同；轉(zhuǎn)運交接時，應(yīng)當(dāng)與接收醫(yī)師及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員面對面交接，確保轉(zhuǎn)運安全和相關(guān)信息傳遞無誤。
10.強化術(shù)后即時評估。醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)既定手術(shù)方案和患者術(shù)后情況，科學(xué)選擇麻醉復(fù)蘇室、普通病房、重癥監(jiān)護(hù)室等術(shù)后觀察和恢復(fù)區(qū)域。加強麻醉復(fù)蘇室管理，建立轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程并嚴(yán)格落實，鼓勵按患者風(fēng)險程度分區(qū)管理，明確崗位職責(zé)。密切關(guān)注患者生命體征及意識狀態(tài)變化，加強對患者引流物性狀、引流量、出入量、傷口滲血等情況的觀察，及時開展疼痛評估，規(guī)范處置危急值。
11.加強術(shù)后恢復(fù)管理。嚴(yán)格落實三級查房、值班和交接班、分級護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，重點關(guān)注四級手術(shù)患者、認(rèn)知功能障礙等特殊患者的床旁交接班落實情況。鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用臨床營養(yǎng)、早期康復(fù)、心理治療、中醫(yī)中藥等醫(yī)療措施，促進(jìn)術(shù)后患者康復(fù)；鼓勵患者主動參與術(shù)后康復(fù)活動。加強圍手術(shù)期感染和深靜脈血栓栓塞預(yù)防。
12.規(guī)范開展出院指導(dǎo)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在患者出院前，書面告知出院醫(yī)囑、出院后注意事項，提供聯(lián)系方式。按病種特點和相關(guān)診療規(guī)范要求，確定隨訪時間、頻次、內(nèi)容和形式等。對四級手術(shù)患者，原則上每年隨訪不少于1次；對日間手術(shù)患者，應(yīng)當(dāng)在出院后24小時內(nèi)完成首次隨訪；相關(guān)隨訪情況應(yīng)納入病歷資料或單獨建檔保存。
（四）以優(yōu)化機(jī)制為手段，實現(xiàn)系統(tǒng)持續(xù)改進(jìn)。
13.完善手術(shù)分級管理機(jī)制。醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級管理辦法》要求，制定和優(yōu)化本機(jī)構(gòu)手術(shù)分級管理制度，明確科室手術(shù)分級管理議事規(guī)則和工作流程，建立從手術(shù)分級管理目錄制定、醫(yī)務(wù)人員授權(quán)、患者術(shù)后管理到醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部督查等手術(shù)分級管理全流程的制度。通過信息化手段推動手術(shù)分級管理制度落實，提升管理精細(xì)化程度。
14.優(yōu)化手術(shù)服務(wù)機(jī)制。推動醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用信息化手段實時監(jiān)測手術(shù)室使用情況，及時動態(tài)調(diào)整手術(shù)室排臺，提高手術(shù)室資源分配合理性，縮短患者手術(shù)等待時間。推動擇期住院手術(shù)向日間手術(shù)轉(zhuǎn)換，并按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)日間醫(yī)療質(zhì)量管理暫行規(guī)定》要求，建立符合本機(jī)構(gòu)實際的日間手術(shù)組織管理架構(gòu)、工作制度和機(jī)制，逐步擴(kuò)大日間手術(shù)服務(wù)范圍。
15.建立持續(xù)改進(jìn)機(jī)制。醫(yī)療機(jī)構(gòu)完善收集、分析、反饋手術(shù)質(zhì)量安全數(shù)據(jù)信息的工作機(jī)制，探索建立機(jī)構(gòu)內(nèi)手術(shù)質(zhì)量安全數(shù)據(jù)庫，重點關(guān)注手術(shù)并發(fā)癥、麻醉并發(fā)癥等手術(shù)不良事件。定期以專題會議等形式對全院手術(shù)質(zhì)量安全情況進(jìn)行分析評估，根據(jù)手術(shù)相關(guān)不良事件類型、科室特點、發(fā)生時間、發(fā)生區(qū)域等開展針對性改進(jìn)工作，降低手術(shù)相關(guān)不良事件發(fā)生率。
四、行動步驟
（一）啟動階段（2023年8月）。
國家衛(wèi)生健康委制定印發(fā)行動方案，各省級衛(wèi)生健康行政部門進(jìn)行工作部署和宣貫動員。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定本單位具體工作措施并啟動行動。
（二）實施階段（2023年9月-2025年9月）。
各醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)合實際情況開展手術(shù)質(zhì)量安全改進(jìn)工作，按年度進(jìn)行工作部署和工作總結(jié)，逐步健全和優(yōu)化手術(shù)質(zhì)量安全管理工作體系和機(jī)制，落實手術(shù)分級管理要求，實現(xiàn)手術(shù)質(zhì)量安全持續(xù)改進(jìn)。
（三）總結(jié)階段（2025年10月-12月）。
各省級衛(wèi)生健康行政部門對手術(shù)質(zhì)量安全提升專項工作進(jìn)行全面總結(jié)評估，多渠道、多形式對工作成效和先進(jìn)典型進(jìn)行宣傳，將工作中形成的具有推廣價值的好經(jīng)驗、好做法轉(zhuǎn)換為制度性安排。
五、工作要求
（一）提高認(rèn)識，落實落細(xì)工作措施。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要充分認(rèn)識“手術(shù)質(zhì)量安全提升行動”對于保障人民群眾健康權(quán)益、促進(jìn)手術(shù)質(zhì)量安全提升的重要意義，將其作為全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動的重要內(nèi)容，對照醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)質(zhì)量安全管理示意圖（附件2）開展全面自查，梳理本機(jī)構(gòu)基線情況，聚焦手術(shù)質(zhì)量安全的關(guān)鍵點，運用科學(xué)管理工具，查找存在的問題，以問題為導(dǎo)向，科學(xué)制訂系統(tǒng)改進(jìn)方案并落實。同時，全面加強人員培訓(xùn)，尤其是手術(shù)流程相關(guān)非醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，將手術(shù)質(zhì)量安全情況納入院周會、質(zhì)量安全月刊定期進(jìn)行通報，壓實相關(guān)人員責(zé)任，保障行動取得實效。
（二）發(fā)揮合力，營造良好工作氛圍。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強機(jī)構(gòu)間交流合作，為患者提供系統(tǒng)連續(xù)的醫(yī)療服務(wù)，特別是醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)院應(yīng)當(dāng)指導(dǎo)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)接收其下轉(zhuǎn)術(shù)后恢復(fù)期患者的醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好術(shù)后風(fēng)險管理。各級相關(guān)專業(yè)質(zhì)控中心要密切關(guān)注手術(shù)質(zhì)量安全管理領(lǐng)域前沿進(jìn)展，吸納國內(nèi)外先進(jìn)管理經(jīng)驗和方法，組織開展手術(shù)質(zhì)量安全管理相關(guān)學(xué)習(xí)培訓(xùn)，提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的管理意識和管理能力。同時，應(yīng)用信息化手段對手術(shù)質(zhì)量安全情況進(jìn)行分析評估，為衛(wèi)生健康行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展行動提供技術(shù)支撐。
（三）多措并舉，構(gòu)建長效運行機(jī)制。各級衛(wèi)生健康行政部門要加強對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和質(zhì)控中心的監(jiān)督指導(dǎo)，通過績效考核、評優(yōu)評先等措施壓實醫(yī)療機(jī)構(gòu)主體責(zé)任。要堅持“雙管齊下”，一方面對轄區(qū)內(nèi)發(fā)生的嚴(yán)重手術(shù)質(zhì)量安全事件進(jìn)行全面分析，對相關(guān)責(zé)任單位和人員依法依規(guī)嚴(yán)肅追責(zé)；一方面及時發(fā)現(xiàn)和總結(jié)先進(jìn)經(jīng)驗，及時轉(zhuǎn)化為政策措施，積極構(gòu)建長效運行機(jī)制。
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