2020年4月25日凌晨一點多，一位45歲男性因“間斷性腹痛半月余加重一天”急診入住我院消化內(nèi)科。此患者半月前因飽食后出現(xiàn)上腹部疼痛，較劇烈，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行腹部立位平片及上腹部平掃CT等檢查考慮“腸脹氣”，給與“開塞露灌腸”好轉(zhuǎn)后回家。
半月內(nèi)患者反復(fù)上腹部不適感，但不劇烈，未特殊處理。入我院當(dāng)天夜間，患者再次出現(xiàn)劇烈上腹痛，伴有大汗，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行上腹部平掃CT提示：“胃竇部條形高密度影伴局部胃壁增厚，較前片比較，考慮異物可能性大，局部包裹可能”?；颊咚燹D(zhuǎn)至我院就診，以“胃內(nèi)異物”收入消化內(nèi)科，入院后仔細詢問病史：患者否認進食異物，但訴平時進食速度較快(狼吞虎咽)。入院查體可見上腹部壓痛明顯；輔助檢查：血常規(guī)白細胞近15×10^9/L，腹部立位平片未見明顯穿孔或梗阻跡象。
患者入院第二天行胃鏡檢查，準(zhǔn)備內(nèi)鏡下取異物，但是胃鏡檢查未見異物，可見胃竇幽門壁明顯增厚（但表面粘膜光滑），十二指腸球部小彎側(cè)可見一0.6cm大小潰瘍灶，周邊充血發(fā)紅明顯，于增厚胃竇處活檢2塊。抑酸護胃、抗炎治療后患者腹痛明顯緩解。
至此，結(jié)合病史、臨床癥狀、胃鏡檢查結(jié)果，以十二指腸球部潰瘍解釋患者癥狀似乎也可以，那CT所示“胃竇高密度條形影”是怎么回事呢？床位醫(yī)生張婷婷并沒有放棄這點疑惑，匯報上級醫(yī)生，科室討論并積極聯(lián)系影像科醫(yī)生進行討論：高度懷疑異物穿破胃壁可能。為避免漏診，予以完善上腹部增強CT檢查，并進行三維重建，結(jié)果提示肝胃間隙異物伴灶周包裹性積液，考慮異物穿破幽門進入并固定于肝胃間隙。結(jié)合患者飲食習(xí)慣，食物包裹了堅硬的魚刺，雞骨等不自覺的吞下很有可能，隨著時間延長胃蠕動及食物推動可能將吞入的尖銳的異物推入胃壁內(nèi)，而胃黏膜修復(fù)快，表面不見異物也能解釋。遂請普外科會診，建議手術(shù)治療，此時胃竇病理結(jié)果已出無特殊異常，由普外科黃勇副主任主刀，腹腔鏡精準(zhǔn)定位，剖腹探查沿胃小彎側(cè)手感觸摸至幽門處捫及一5厘米長條形質(zhì)硬物體，逐層切開見一長約5cm魚刺由幽門小彎側(cè)刺出胃壁外，取出異物，縫合修補胃壁。術(shù)后患者恢復(fù)良好。
消化道異物是比較常見的夜間急診病例，通常情況下，絕大多數(shù)異物能順利通過消化道，只有不到1%的異物會在胃腸道內(nèi)引起臨床癥狀，多數(shù)為異物粗大不易消化，引起胃腸道梗阻或者異物尖銳，刺破食管胃腸道粘膜引起出血穿孔等，而因尖長魚刺刺破幽門小彎側(cè)壁，固定于肝胃間隙引起包裹性積液則實屬罕見。此患者如及早發(fā)現(xiàn)，通過胃鏡就能取出異物，遷延半月，導(dǎo)致必須手術(shù)治療。如果此次不進行手術(shù)，隨著胃的蠕動，魚刺進一步深入，有可能刺破肝臟引起嚴(yán)重后果。
一根魚刺經(jīng)歷了半個多月、輾轉(zhuǎn)三家醫(yī)院，在我院消化內(nèi)科、影像科、普外科共同努力合作下終于被識別并取出。一根“價值不菲”的魚刺，作為臨床醫(yī)生應(yīng)提高對本類疾病的認識，同時也提醒廣大市民吃飯時需細嚼慢咽，盡量避免異物進入消化道。（消化內(nèi)科 張婷婷/文 陳麗萍、汪榮龍/審）
